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基础护理重要总结

护士专栏 2018-12-13 4028 1

简介:基础护理重要总结

1医院环境的总体要求

共4点:安全性、舒适性、整洁性、安静性。

2医院的适宜温度

一般病室的温度保持在18~22℃;新生儿、老年科室及治疗检查时温度保持在22~24℃。

室温过高会使神经系统受到抑制,干扰消化及呼吸功能,不利于体热的散发,使人烦躁,影响体力恢复;室温过低则因冷的刺激,使人畏缩,缺乏动力,又可能会造成患者在诊疗护理时受凉。

3适宜的病室湿度

适宜的病室湿度为50---60%。

当湿度过高时,蒸发作用弱,可抑制出汗,患者感到气闷不适,尿液排出量增加,加重肾脏负担,对患有心、肾疾病的患者又为不利;湿度过低时,空气干燥,人体蒸发大量水分,引起口干舌燥,咽痛,烦渴等表现,对呼吸道疾患或气管切开患者不利。

4室内通风的作用

可使室内空气流通,与外界空气进行交换,保持室内空气新鲜,调节室内温湿度,增加患者舒适感,降低室内空气污染,减少呼吸道疾病的传播。

5噪音

凡与环境不协调的声音,患者感觉不愉快的声音均为噪音。
WHO规定:医院白天的噪音强度在35~45dB之间。

6平车运送病人的注意事项

搬运患者时动作轻稳,协调一致,车速适宜,确保患者安全、舒适。搬运患者时,尽量让患者身体靠近搬运者,使重力线通过支撑面,保持平衡,又因缩短重力臂达到省力。推车时,护士应站于患者头侧,便于观察病情,要注意患者面色、呼吸及脉搏的变化。下坡时,患者头部应在高处一端,以免引起不适患者的头部应卧于大轮一端。搬运骨折患者时车上需垫木板,并固定好骨折部位。有输液及引流管,须保持通畅。推车进门时,应先将门打开,不可用车撞门,以免引起患者的不适或损坏建筑物。

7卧位的适用范围

(1)去枕仰卧位适用范围:
  ①昏迷或全身麻醉未清醒的患者;
  ②椎管内麻醉或脊髓穿刺后的患者。

(2)半坐卧位适用范围:
  ①心肺疾患所引起呼吸困难的患者;
  ②胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;
  ③某些面部及颈部手术后的患者;
  ④恢复期体质虚弱的患者。

(3)端坐卧位适用范围:
  ①心力衰竭、心包积液及支气管、哮喘发作的患者

8协助患者变换卧位的注意事项

(1)颅脑术后,一般只能卧于健侧或平卧;
(2)颈椎、颅骨牵引的患者,翻身时不可放松牵引;
(3)各种导管和输液装置应安置妥当,防止翻身时导管连接处脱落或扭曲受压;
(4)石膏固定和伤口较大的患者,翻身后将患处放于适当的位置,防止受压;
(5)操作时使患者尽量靠近护士,以缩短重力臂,达到省力的目的。

9压疮及预防的护理措施

压疮:是局部组织长期受压,血液循环障碍,发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。

预防压疮发生的护理措施:应做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。

(1)避免局部组织长期受压:定时翻身,减少组织的压力;保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。
(2)避免局部潮湿等不良刺激;
(3)促进局部血液循环:全范围的关节运动、按摩受压部位;
(4)改善机体营养状况。

10医院感染是什么?

医院感染是指患者、探视者和医院职工在医院内受到感染并出现症状。
WHO提出的控制医院感染的关键措施有:清洁、消毒、灭菌;无菌技术;隔离技术;合理使用抗生素。

11请输入标题
3大条件:感染源、传播途径、易感宿主。

12#清洁、消毒、灭菌#

清洁:清洁是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物,目的是去除和减少微生物,并非杀灭微生物微生物。

消毒:消毒是指用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物,使其达到无害程度的过程。

灭菌:灭菌是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。包括致病微生物和非致病微生物,也包括细菌芽孢和真菌孢子。

热力消毒灭菌法:热力消毒灭菌法是指利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜,从而导致其死亡的方法。

化学消毒灭菌方法的作用原理:化学消毒灭菌的原理是使菌体蛋白凝固变性,酶蛋白失去活性,抑制细菌代谢和生长,或破坏细菌细胞膜的结构,改变其通透性,使细胞破裂、溶解,从而达到消毒灭菌的作用。

13#无菌#

无菌技术:是指在执行医疗护理操作过程中防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理方法。

无菌物品:无菌物品指经过物理或化学方法灭菌后,未被污染的物品。

无菌区域和非无菌区域:无菌区域是指经过灭菌处理而未被污染的区域。非无菌区域是指未经灭菌处理或经灭菌处理后被污染的区域,又称非无菌区。

无菌技术操作原则包括:

(1)操作环境清洁、宽敞、人群流动少,在操作前半小时停止清扫和换床单;
(2)无菌操作前,操作者修剪指甲洗手,衣帽穿戴好,必要时穿戴无菌衣、戴无菌手套;
(3)无菌物品和非无菌物品应分别放置并有明显标志;无菌物品不可暴露在空气中,应存放在无菌包或无菌容器中;无菌包外注明物品名称、消毒灭菌日期、失效期,保存期以一周为宜;
(4)进行无菌操作时要明确无菌区域和非无菌区域的划分;
(5)进行无菌操作时,操作者要面向无菌区并与无菌区保持一定距离。手臂保持在操作台或腰部以上,不可跨越无菌区和接触无菌物品;
(6)取用无菌物品时,必须使用无菌钳(或镊);无菌物品一经取出,不可再放回无菌容器内;如器械、用物疑有污染,不可再使用,应重新灭菌;
(7)一套无菌物品,只能供一个患者使用,避免交叉感染。
(常见的无菌技术基本操作方法看书)

14给药原则、三查七对

(1)给药的原则有哪些?
按医嘱准确给药、严格执行查对制度(三查、七对)、安全正确用药、按需要进行过敏验、密切观察反应、发现给药错误,及时报告、处理。

(2)三查七对的内容有哪些?
三查:操作前、操作中、操作后进行查对。
七对:对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。
健胃药要在饭前服用,帮助消化或对胃肠道有刺激作用的药物应饭后服用。
止咳糖浆对呼吸道有安抚作用的,服用后不宜立即饮水,因此如果同时服用多种药物,应最后服止咳糖浆。
服用强心甙药物应注意:在服用前测量病人的脉率(心率)及心律,脉率低于60次/min或节律不齐,应停服并报告医生。

15#注射#

注射法:将无菌药液或生物制剂注入人体内的方法。

注射原则有:
(1)严格遵守无菌原则;
(2)严格执行查对制度: 三查七对;
(3)严格执行消毒隔离制度:一人一针、一人一止血带、一人一棉垫;
(4)选择合适的注射器和针头:根据药物剂量、粘稠度和刺激性。应选尖锐、坚固且直、无倒钩、型号合适的针头;
(5)选择合适的注射部位;
(6)注射的药物应临时抽取,即时注射;
(7)注射前应排尽空气,并防止药液浪费;
(8)注药前检查回血;
(9)运用无痛注射技术:同时注射多种药物,注意配伍禁忌;一般先注射刺激性较弱的药物,再注刺激性强的;注射时做到“二快一慢”,即进针、拔针快,推药慢。

常见的注射法:(皮内注射、皮下注射掌握注射的部位、进针的角度、深度)
肌内注射法常用的部位:常用臀大肌,其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。

臀大肌定位法:
(1)“十字法”:从臀裂顶点划一水平线,然后从髂棘最高点作一垂直线,将一侧臀部分为4个象限,其外上象限避开内角为注射部位。
(2)“联线法”:髂前上棘与尾骨联线的外上1/3处为注射部位。

肌内注射时应注意:
(1)严格执行查对制度和无菌操作原则;
(2)侧卧位时,上腿伸直,下腿弯曲;
(3)2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射,采用臀中、小肌注射;
(4)长期注射者,应轮流交换注射部位;
(5)进针角度为90°,深度为62.5px(针梗2/3);
(6)两种药物同时注射,注意配伍禁忌。

静脉注射常见失败原因有:
(1)针刺入过少;
(2)针头斜面未完全刺入静脉;
(3)针头刺入较深;
(4)针头刺入过深

16如何判断青霉素皮内试验结果?如何记录?

注射后20min观察结果。

阴性:皮丘无改变或缩小,周围不红肿,无红晕,无自觉症状
阳性:局部皮丘隆起增大,出现红晕,直径大于25px,周围有伪足,局部发痒。有时出现头晕、恶心、心慌。严重时可发生过敏性休克。结果记录:阴性用蓝色笔记录为(—)、阳性用红色笔记录为(+)。

青霉素过敏性休克的抢救:
(1)立即停药,就地平卧;
(2)立即皮下注射0.1%的盐酸肾上腺素1ml;
(3)给氧;
(4)使用抗组织胺药物;
(5)补充血容量;
(6)呼吸、心跳停止,应立即行心肺复苏术;
(7)同时密切观察病人的病情,并记录如何预防青霉素过敏性反应的发生:
①详细询问用药史、过敏史和家族史;
②正确实施药物过敏试验;
③严密观察病人反应;
④青霉素应现用现配;
⑤配置试验液或稀释青霉素的生理盐水专用。

链霉素过敏反应的处理与青霉素过敏反应的处理不同之处在:可静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙,以减轻链霉素的毒性症状。

17静脉注射

静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药液由静脉输入体内的方法。

输液的目的有:
(1)补充水分和电解质,纠正水、电解质和酸碱平衡。
(2)补充营养,供给能量。
(3)输入药液,治疗疾病。
(4)增加循环血量,改善微循环,维持血压。

如何调节输液滴数:根据病情、年龄及药液性质调节滴数,一般成人40~60gtt./min,儿童20~40gtt./min。对于老年、体弱,心、肺、肾功能不良者,婴幼儿或输注刺激性较强的药物时速度宜慢;对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。

静脉输液溶液不滴的原因?
针头滑出血管外、针头斜面紧贴血管壁、压力过低、针头阻塞、静脉痉挛。

18急性肺水肿

急性肺水肿发生的原因有:
(1)由于输液速度过快,短时间内输入过多液体,使循环血容量急剧增加,心脏负担过重而引起;
(2)患者原有心肺功能不良。
典型表现:咯粉红色泡沫痰。

防治急性肺水肿:
(1)在输液过程中注意输液速度不宜过快,液量不可过多,对老年、儿童、心脏病人必须特别注意。
(2)如果出现上述症状时,应立即停止输液,通知医生,共同进行紧急处理。在病情允许的情况下使病人端坐,双腿下垂以减少静脉血回流,减轻心脏负担。
(3)高流量给氧
(4)必要时进行四肢轮流结扎,每5~10分钟轮流放松一个肢体上的止血带,可有效地减少静脉回心血量。
(5)遵医嘱给予镇静剂,强心、利尿等药物。

空气栓塞发生的原因:
由于输液管内空气未排尽、导管连接不紧、有漏缝,或在加压输液、输血时无人看护,液体输完未及时拔针或更换药液等情况下,空气进入静脉,有发生气栓的危险。
临床表现:突然出现突法性胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、血压低,随即呼吸困难、严重紫绀,病人有濒死感。听诊心前区可闻及一个响亮的、持续的“水泡声”。

空气栓塞的防治措施有:
(1)输液前认真检查输液器的质量,排尽输液管内空气,输液过程中密切观察,加压输液或输血时应专人守护,以防止空气栓塞发生。
(2)立即停止输液,及时通知医生,积极配合抢救,安慰病人,以减轻恐惧感。
(3)立即为病人安置左侧卧位和头低足高位。
(4)高流量氧气吸入
(5)有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。
(6)严密观察病情变化。

19输血的目的:

输血的目的有:补充血容量,增加血红蛋白,供给血小板和各种凝血因子,输入抗体、补体,增加白蛋白。

如何检查库存血的质量:正常库血分为两层,上层为血浆呈淡黄色,半透明;下层为血细胞呈均匀暗红色,两者界限清楚,且无凝血块。如血浆变红或浑浊,血细胞呈暗紫色,两者界限不清,或有明显凝血块等说明血液可能变质,不能输入。

20冷疗、热疗

冷疗法目的有:
(1)减轻局部充血或出血;
(2)控制炎症扩散;
(3)减轻疼痛 ;
(4)降低体温

冷疗的禁忌症有:
(1)循环障碍
(2)组织损伤、破裂
(3)水肿部位
(4)慢性炎症或深部化脓病灶
(5)冷过敏者
(6)禁忌部位:枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部、足心

热疗法的目的:
(1)促进炎症消退
(2)解除疼痛
(3)减轻深部组织充血
(4)保暖

热疗禁忌证有:
(1)早期软组织扭伤、挫伤(48hr内)
(2)未确诊的急性腹痛
(3)鼻周围三角区感染
(4)脏器出血
(5)恶性肿瘤
(6)金属移植物
(7)麻痹、感觉异常这伸用。

21心肺复苏

抢救物品的“五定”制度:定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。急救物品完好率为100%。

心肺复苏是指:对心跳和(或)呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压,将带有新鲜空气的血液运送到全身各部,尽快恢复自主呼吸和循环功能。

心肺复苏步骤包括:开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压三个步骤。

心肺复苏的目的:立即实施心肺复苏术,保证重要脏器血氧供应,尽快恢复心跳、呼吸。

患者心跳、呼吸骤停的判断指针:突然意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、患者心跳、呼吸骤停的判断、瞳孔散大、皮肤苍白或紫绀、心尖搏动及心音消失、心电图检查、伤口不出血。
胸外心脏按压的部位:胸骨中、下1/3交界处。

胸外心脏按压的正确手法:抢救者站或跪于患者一侧,左手掌根部置于按压部位,右手掌压在左手背上,双肘关节伸直,利用身体重量,垂直向下用力按压,按压深度,胸骨下陷4-125px。

胸外心脏按压应注意:
(1)两手指不能触及患者胸壁
(2)压力适当,频率为80-100次/分
(3)婴幼儿,则用拇指或2-3个手指
(4)放松时,抢救者的手掌不能离开按压部位
(5)操作中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行(6)人工呼吸与胸外心脏 单人2:30,双人1:5

22洗胃

洗胃法:洗胃法是将胃管插入患者的胃内,反复注入和吸出一定量的溶液,以冲洗并排出胃内容物,减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

洗胃法的目的:解毒、减轻胃粘膜水肿、为手术或某些检查做准备。
服毒后多少小时内洗胃最有效: 6小时内洗胃最有效。

洗胃的禁忌证有:强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食道静脉曲张、近期有上消化道出血及穿孔、胃癌等

洗胃的注意事项有:
(1)急性中毒患者应迅速采取口服催吐法或洗胃,以减少毒物的吸收
(2)当毒物性质不明时,应先送检, 用温开水或生理盐水洗胃,待毒物性质明确后,再采用对抗剂洗胃
(3)服用强酸强碱等强腐蚀性毒物,禁忌洗胃,按医嘱给予药物或迅速物理性对抗剂(牛奶、豆浆、蛋清、米汤等)以保护胃粘膜
(4)每次灌入量以300-500ml为宜,避免突然胃扩张使迷走神经兴奋,可反射性引起心跳骤停
(5)密切观察病人的病情变化和生命体征,每次灌入量和洗出量基本相等,防止胃潴留。
(6)吸引器洗胃,负压保持在13.3Kpa
(7)为幽门梗阻病人洗胃,应在饭后4 - 6h或空腹时进行,要记录胃内潴留量

23临床死亡期患者的表现

临床死亡期患者的表现:表现为心跳、呼吸完全停止,瞳孔散大,各种反射消失但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5-6分钟。

24医嘱的处理

医疗与护理文件记录的要求:及时、准确、完整、简明扼要。

正确填写体温单:
(1)用蓝色钢笔填写眉栏各项;用红色钢笔填写:手术(分娩)后日数。用红色钢笔在40~42℃间相应时间栏内填写入院时间、分娩时间、死亡时间、手术、专科、出院等时间。
(2)体温的绘制:一般口腔温度以蓝点“·”表示;液下温度以蓝叉“?”表示;直肠温度以蓝圈“o”表示。用蓝线相连。
(3)脉搏的绘制:脉率以红点“·”表示,相邻的以红线相连。脉搏短绌心率以红圈“o”表示,相邻心率用红线相连,脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。
(4)呼吸的绘制:呼吸以以蓝点“·”表示,相邻的呼吸用蓝线相连。
(5)底栏填写:用蓝色钢笔填写血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、及其它内容,数据以阿拉伯数字记录,免写计量单位。

医嘱:医嘱是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐,也是护士执行治疗等工作的重要依据,还是护士完成医嘱前后的查核依据。

长期医嘱:长期医嘱是指有效时间在24小时以上,至医生注明停止后医嘱方才失效。

临时医嘱:临时医嘱是指有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,一般只执行一次。

临时备用医嘱:临时备用医嘱(sos): 12小时内有效,只执行1次,过期未执行则失效。

医嘱的处理原则:
(1)先执行,后转抄;
(2)先急后缓;
(3)先临时后长期;
(4)医嘱执行者签全名。

处理医嘱时应该注意:
(1)医嘱必须经医生签名后才有效。
(2)对有疑问的医嘱应查查询清楚后执行。
(3)医嘱及执行时间的写法以24h计。
(4)凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改,应由医生用红笔写“取消”,并在医嘱后用蓝钢笔签全名。
(5)医嘱应每班查对、每周总查对一次。
(6)凡需要下一斑执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明。

患者摄入量的内容有:摄入量的内容主要有每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量。

每天排出量的内容有:排出量的内容主要有尿量,其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出量等。

病室报告的书写要求有:
(1)应在巡视和了解病情的基础上书写
(2)书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出
(3)字迹清楚、不随意涂改,日班用蓝钢笔书写,夜班用红钢笔书写,但床号、姓名、诊断均用蓝钢笔填写。
(4)填写时,先写床号、姓名、诊断;后报告体温、脉搏、呼吸、血压,并注明测量时间;再简要记录病情、治疗和护理情况。
(5)对新入院、转入、手术、分娩患者,在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”,危重患者作红色标记“*”或用红笔注明“危”。
(6)写完后,注明页数并签全名。


护小妹       

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